Гипогликемическая кома — это жизнеугрожающее состояние, возникающее из-за внезапного падения уровня глюкозы в крови. Оно характеризуется выраженным недостатком энергии в головном мозге, нарушениями дыхательной функции, сердечно-сосудистой недостаточностью. Из-за прогрессирующего поражения центральной нервной системы практически всегда наблюдается потеря сознания.

Чтобы развился энергетический дефицит, уровень сахара в плазме должен опуститься ниже показателя 2,77 ммоль/л. По мере дальнейшего снижения поражаются различные функции организма: от зрения и слуха до фильтрации мочи и дыхания.

Распространенность патологии

Большая часть больных, которых госпитализируют в стационар с диагнозом гипогликемическая кома, страдают сахарным диабетом (СД). Точная статистика заболеваемости неизвестна, но до 4% пациентов с диабетом умирают именно от гипогликемической комы. Также регистрируются случаи развития этого патологического состояния у лиц без сахарного диабета. Однако они носят единичный характер, поэтому гипогликемическая кома относится к группе диабетических ком.

Причины снижения сахара в крови

Падение концентрации глюкозы в плазме ниже 2,77 ммоль/л с развитием клинических проявлений или меньше 2,2 ммоль/л при отсутствии любых признаков называют гипогликемией. Если говорить о людях, не страдающих диабетом, то у них различные симптомы появляются при снижении сахара меньше 3 ммоль/л. Такое состояние в медицинской практике называют недиабетической гипогликемией.

В перечень факторов, провоцирующих развитие гипогликемии, можно отнести следующие состояния и заболевания:

Влияние лекарственных препаратов и токсических веществ: инсулины, средства из группы сульфонилмочевины, бигуаниды, глиниды, противомалярийные средства, этанол, теофиллин, некоторые НПВС.
Инсулинома — злокачественное новообразование поджелудочной железы, состоящие из бета-клеток, которые продуцируют инсулин в больших количествах.
Разрастание и увеличение в размерах островков Лангерганса — гиперплазия, в результате которой образуется очень много инсулина.
Патология, которая сопровождается нарушением синтеза глюкозы из белков в печени, быстрым использованием глюкозы периферическими тканями или влияет на уровень инсулина в плазме: печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность, острое повреждение почек, инфекционно-токсический шок, надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, новообразования большого размера.
Синдром нарушенного всасывания — после удаления части желудка, после употребления продуктов богатых быстрыми углеводами.
Иногда — период лактации, сразу после родов или ранние сроки беременности.

Причинами гипогликемической комы при СД являются:

передозировка инсулина или сахароснижающих медикаментов;
нерациональное питание: голодание, пропуск приема пищи, употребление спиртных напитков, низкоуглеводная диета;
при внезапной слабой гипогликемии у диабетика могут отсутствовать с собой быстрые углеводы;
чрезмерная физическая активность, до или после которой человек забыл принять пищу;
почечно-печеночная недостаточность;
употребление биологически активных добавок, препаратов или трав, которые стимулируют эффекты гипогликемических средств (перед применением любого лекарства следует проконсультироваться с врачом);
некомпенсированные гормональные расстройства: гипотиреоз, гипокортицизм;
автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта.

При появлении любого из симптомов следует обратиться за профессиональной медицинской помощью к врачу. Народные рецепты и самолечение могут нанести непоправимый вред здоровью!

Признаки гипогликемической комы

Чаще всего за некоторое время до развития гипогликемической комы появляются типичные признаки гипогликемии. Пациент предъявляет жалобы на чувство голода, повышенную потливость, сердцебиение и общую слабость. Могут беспокоить судороги и дрожь в конечностях. Человек — заторможен или, наоборот, возбужден, много суетится. Иногда забывает свое имя, где находится и зачем.

В норме центральная нервная система «замечает» падение уровня сахара в крови до 3,8 ммоль/л. При достижении таких цифр наш организм включает компенсаторные механизмы, которые препятствуют дальнейшему снижению концентрации глюкозы в плазме. Если уровень сахара падает до 3,3 ммоль/л, появляются вегетативные симптомы. К ним относятся:

голод, гиперсаливация;
сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца;
перепады настроения;
бледность кожных покровов;
подергивания век, тремор рук, дрожь во всем теле;
диспепсия: тошнота, рвота;
парестезии (покалывания, «мурашки») в области губ, подбородка и языка.

При показателе меньше 2,7 ммоль/л возникает нехватка глюкозы в головном мозге, что проявляется признаками нейрогликопении. К нервно-психическим симптомам гипогликемической комы относятся:

ухудшение концентрации внимания, заторможенность, сонливость;
тревога, беспокойство, чувство страха;
бред, галлюцинации, неадекватное поведение;
головные боли, головокружение;
нарушения дикции, ухудшение зрения;
провалы в памяти, бессвязная, нелогичная речь;
проблемы с координацией движений;
приглушенное сознание.

По мере прогрессирования гипогликемии человек теряет сознание, при действии сильных раздражителей (громкого звука, укола иглой) ненадолго приходит в себя. При отсутствии лечения это состояние переходит в кому. Она развивается быстро, без симптомов-предвестников. Пациенты, страдающие диабетической нейропатией, часто не чувствуют снижение сахара до концентрации менее 2,0 ммоль/л.

Гипогликемия, которая возникает после употребления алкоголя, имеет характерные черты:

сходство признаков алкогольной интоксикации и гипогликемии вызывает трудности при постановке диагноза;
рецидивирующее и затяжное течение;
симптомы гипогликемии развиваются через некоторое время после приема спиртных напитков.

Гипогликемия, связанная с интенсивными физическими нагрузками, характеризуется следующими особенностями:

признаки гипогликемии появляются через несколько часов после физической активности;
имеет затяжное течение, может повторяться.

В состоянии гипогликемической комы человек находится без сознания. При осмотре кожа — бледная, покрыта холодным липким потом, язык — влажный, зрачки расширены, глазные яблоки не размягчены, повышен тонус мышц и сухожильные рефлексы. Температура тела в норме, запах ацетона отсутствует, живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Механизм развития гипогликемической комы

Глюкоза является главным субстратом для восполнения запасов энергии в нашем теле. Она поступает в организм вместе с продуктами питания. В желудке и кишечнике пища расщепляется на более мелкие компоненты и всасывается в кровь. Из кровотока глюкоза проникает в клетки периферических тканей с помощью специальных транспортных систем. Инсулин при этом регулирует уровень глюкозы в плазме, тем самым ускоряя или замедляя ее проникновение внутрь клеток.

В большинстве случаев гипогликемия является следствием избыточной продукции инсулина поджелудочной железой относительно концентрации сахара в плазме. Этот дисбаланс развивается при отсутствии углеводов в пище, истощении их запасов в печени или при быстром расходовании глюкозы при мышечных нагрузках. В части случаев большое количество инсулина вырабатывают доброкачественные или злокачественные опухоли.

При падении уровня сахара в плазме до 3,3 ммоль/л практически сразу страдает нервная ткань, так как она может получать энергию только из глюкозы. Сначала наблюдается активизация вегетативной нервной системы, которая регулирует функциональное состояние внутренних органов и тонус сосудов. Вегетативные нарушения проявляются следующими признаками: тремор рук и ног, бледность слизистых оболочек и кожных покровов, гипергидроз, увеличение частоты пульса, тошнота, чувство голода, жжение или «мурашки» в области губ и языка. Страдает и психоэмоциональное состояние: пациент становится тревожным, раздражительным или агрессивным. Но на этом этапе головной мозг энергетического голодания не испытывает.

Если показатель сахара в плазме составляет меньше 2,77 ммоль/л, то структуры головного мозга начинают страдать от дефицита глюкозы. Такое состояние называют нейрогликопенией. Оно проявляется следующими симптомами: общее недомогание, вялость, слабость, невнимательность, головные боли, панические атаки, нарушения координации движений, судорожные припадки и потеря сознания.

Если концентрация глюкозы падает очень быстро, то симптомы нейрогликопении и вегетативные нарушения протекают параллельно.

Этапы развития гипогликемической комы

Классическое течение гипогликемической комы проходит 5 стадий развития:

Энергетическое голодание в коре больших полушарий.
От дефицита страдают подкорковые структуры головного мозга (таламус, гипоталамус, базальные ядра и т.д.).
Затем обменные процессы нарушаются в среднем мозге.
Нехватка глюкозы в верхней части продолговатого мозга.
Дефицит застрагивает нижнюю часть продолговатого мозга.

На ранних стадиях появляются и усиливаются симптомы энергетического голодания в коре больших полушарий. Пациента беспокоят повышенная утомляемость, головные боли, слабость в мышцах, гипергидроз. Он подавлен или находится в состоянии эйфории.

При отсутствии медицинской помощи поражаются подкорковые отделы головного мозга. Клинические проявления становятся более выраженными. Внезапно появляется слабость, тошнота и рвота, кожа приобретает бледный оттенок, головные боли нарастают. Может беспокоить беспричинный страх, жжение в области губ и языка. Ухудшается зрение: контуры предметов становятся расплывчатыми, двоятся.

Непосредственно перед гипогликемической комой морфофункциональные нарушения достигают уровня среднего мозга. У больного отмечают расстройства болевой, температурной и других видов чувствительности, потерю ориентации во времени и пространстве, галлюцинации, бред, неадекватные эмоциональные реакции. Развиваются генерализованные судороги, состоящие из последовательных фаз:

тонической — сильное резкое сокращение всех мышц, тело застывает в вынужденном положении;
клонической — ритмичные спазмы мускулатуры, затрагивающие одну мышцу или группу мышц.

Также наблюдаются нарушения артикуляции и глотания, зрение продолжает ухудшаться. Страдают когнитивные способности: человек может не понимать обращенную к нему речь.

Коматозное состояние возникает при поражении верхней части продолговатого мозга. Наблюдается тремор во всем теле, сухожильные рефлексы и мышечный тонус повышены, зрачки — широкие, судороги учащаются, кожные покровы покрываются потом. Развивается сопор (субкома) — нарушение сознания, при котором любая произвольная активность невозможна, но сохраняются рефлекторные реакции.

На поздних стадиях дефицит глюкозы наблюдается в нижних отделах продолговатого мозга. Такое состояние называют глубокой комой. Рефлексы исчезают, снижается потоотделение, отмечается гипотонус мышц, возникают расстройства дыхательной функции. В крови накапливаются продукты обмена, нарушается кислотно-щелочное равновесие. Артериальное давление снижается, на ЭКГ определяется аритмия и дистрофические изменения.

Последствия гипогликемической комы

При отсутствии помощи при гипогликемической коме у пациента могут развиться тяжелые осложнения вплоть до летального исхода. Одним из них является острая мозговая катастрофа — инсульт. При очень низких значениях глюкозы в плазме, возникают серьезные нарушения когнитивных способностей: появляются сложности с пониманием речи, запоминанием и анализом полученной информации. В разы повышается вероятность развития сердечно-сосудистой патологии. Гипогликемическая кома не ухудшает течение и не способствует поражению сосудов сетчатки при СД.

Диагностика

При периодическом появлении симптомов гипогликемии следует записаться на консультацию к эндокринологу. На основании жалоб, данных осмотра и результатов динамического измерения уровня сахара в крови врач установит причину патологического состояния и определится с лечебной тактикой.

Если развилась длительная и тяжелая гипогликемия, то необходима экстренная медицинская помощь. Специалист осматривает больного и измеряет концентрацию глюкозы в плазме портативным глюкометром.

Чтобы оценить тяжесть состояния, врач сначала проверяет рефлексы у пациента. Они могут быть высокими — при постукивании молоточком по коленям или локтям конечности сильно сгибаются. Также наблюдается появление патологических рефлекторных реакций. Если провести узкой частью молоточка по наружным отделам подошвы, то первый палец стопы разгибается, а остальные веером расходятся в стороны (рефлекс Бабинского). При легких постукиваниях пальцем по губам они вытягиваются вперед (хоботковый рефлекс). Любое раздражение слизистой оболочки полости рта вызывает сосательный рефлекс.

Важным диагностическим инструментом, который помогает оценивать степень угнетения сознания, является шкала комы Глазго.

Признак	Реакция	Оценка
Открывание глаз	Произвольное На звук На болевой раздражитель Отсутствует	4 3 2 1
Речь	Быстро отвечает на вопросы Бессвязная речь Отдельные слова Отдельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1
Двигательная активность	Четкое выполнение инструкций Отталкивание источника боли Отдергивание конечности от источника боли Патологическое сгибание Патологическое разгибание Отсутствует	6 5 4 3 2 1

Интерпретация результатов:

15 баллов: сознание не нарушено;
13-14: оглушение;
9-12: субкома;
меньше 9: кома.

На стадии оглушения помощь пациенту могут оказать окружающие люди. Если сумма баллов 12 и менее, то следует срочно вызвать скорую помощь.

Определение глюкозы в плазме

У взрослых здоровых людей первые признаки гипогликемии возникают при падении сахара крови до 2,77 ммоль/л. Симптомы нарастают при значениях глюкозы от 1,66 до 2,76 ммоль/л. Коматозное состояние развивается в случае, если концентрация глюкозы в плазме падает ниже 1,66 ммоль/л.

У больных диабетом со временем снижается продукция контринсулярных гормонов. В результате наблюдается усиление эффектов инсулина и падение уровня глюкозы в плазме. Организм пациента адаптируется к такому состоянию. Поэтому при введении инсулина принимают во внимание не только исходный уровень глюкозы, но и скорость его снижения. В таких ситуациях симптомы гипогликемии могут появиться даже при нормальном значении глюкозы в плазме.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза важно не перепутать гипогликемию с гипергликемией — повышением концентрации глюкозы в плазме. У таких пациентов снижается синтез инсулина, поэтому сахар перестает проникать в клетки. Они начинают испытывать энергетический дефицит, сигнал о котором поступает в центральную нервную систему. В результате этих процессов человек ощущает сильный голод.

Специальных признаков, позволяющих дифференцировать гипогликемию от гипергликемии, не установлено. Гипергликемия часто проявляется перебоями в работе сердца и потливостью. Поэтому при возникновении подобных симптомов следует определить уровень глюкозы в плазме. Без измерения сахара пациент может себе навредить, приняв побольше быстрых углеводов или снизив дозу инсулина. Такие действия приведут к еще большему увеличению уровня глюкозы, что может закончиться гипергликемической комой.

Лечение

Помощь при гипогликемической коме необходимо оказывать сразу после того, как был установлен факт гипогликемии. Лечебные мероприятия у пациентов с диабетом, принимающих инсулин или гипогликемические медикаменты, начинают при концентрации сахара в плазме меньше 3,9 ммоль/л.

Главная задача терапии при появлении симптомов гипогликемии — повышение уровня сахара в плазме. Для этого используют раствор глюкозы. Его обычно капают в рот. Если глотание не нарушено, то концентрированный раствор можно пить небольшими глотками. При отсутствии глюкозы рекомендуют принимать сладкие нектары или соки. Сахарозаменители для лечения гипогликемической комы не используют, так как они не влияют на уровень глюкозы в плазме.
Если больной без сознания, пероральный прием глюкозы запрещается.

При развитии комы сначала определяют концентрацию глюкозы в плазме глюкометром. Если этот прибор отсутствует, то не следует предпринимать каких-либо действий до приезда врачей. Категорически запрещается вводить больному инсулин, так как он еще больше снижает уровень сахара в крови, что может привести к тяжелому расстройству здоровья или летальному исходу.

При угнетении сознания пациента необходимо положить на бок, проверить ротовую полость и обеспечить свободный доступ воздуха (убрать галстук, расстегнуть рубашку и т.д.).

Если пероральный прием глюкозы не помог, или у больного отсутствует сознание, назначают внутривенную инфузию раствора глюкозы. С этой целью используют 40%-й раствор в дозе от 20 до 100 мл. Если сознание не восстанавливается, то лечение продолжают 5%-ым раствором глюкозы в виде капельницы. Пациента обязательно госпитализируют.

Для повышения сахара в плазме также применяют глюкагон. Препарат выпускают в виде шприц-тюбика, содержащего растворитель, и флакона с лиофилизатом. Растворитель смешивают с порошком, готовое лекарство вводят внутримышечно или подкожно. Инъекцию по инструкции может выполнить как врач, так и люди, которые оказались рядом с пациентом в этот момент.

После введения глюкагона самочувствие нормализуется в течение 5-15 минут. Он способствует расщеплению гликогена в печени и образованию глюкозы. Глюкагон бесполезен при гипогликемии, вызванной приемом алкоголя, большого количества инсулина или лекарств на основе сульфонилмочевины. В этих случаях этиловый спирт или инсулин подавляют синтез глюкозы в печени. При передозировке препаратов сульфинилмочевины в печени отсутствует гликоген, поэтому глюкоза не образуется. Если после инъекции глюкагона сознание не восстанавливается, то следует сразу же начать вводить глюкозу.

Профилактические меры и возможные исходы

Своевременная самопомощь или обращение к врачу при гипогликемии приводят к полному восстановлению самочувствия. При единичных кратковременных гипогликемиях осложнения не развиваются. Однако систематические эпизоды могут приводить к нарушению когнитивных функций и координации движений. После тяжелых гипогликемиях нередко наблюдается тревожное расстройство, депрессия или другие психоэмоциональные проблемы. Страх приступа беспокоит не только самого пациента, но и его родственников и друзей. Нередко он становится причиной конфликтов и напряженности в семье.

Жизнеугрожающим состоянием является глубока кома продолжительностью более 30 минут. Однако по статистике, смертельные исходы регистрируются редко. Пациенты с диабетом чаще всего носят с собой легкоусвояемые углеводы на случай гипогликемии.

Люди, страдающие СД, должны проходить специальное обучение о причинах, признаках и помощи при гипогликемии. К профилактическим мероприятиям относятся следующие рекомендации:

четко выполнять все назначения лечащего врача;
регулярно измерять уровень глюкозы дома;
частота и доза приема гипогликемических средств устанавливаются строго эндокринологом;
лечебное питание, режим дня и допустимые физические нагрузки определяются индивидуально;
избегать стрессов, недосыпа и переутомления;
при появлении симптомов гипогликемии принять продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, а затем измерить концентрацию сахара в плазме. Самопомощь — надежный способ профилактики гипогликемической комы.