Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Содержание

1. Понятие внутрипротоковой папилломы молочной железы
2. Причины болезни
3. Клиническая картинаВПМЖ
4. Как развиваетсяцистаденопапиллома
5. Виды, стадии ВПМЖ
6. Возможные осложнения гиперплазии
7. Диагностика патологии
8. Лечение болезни Шиммельбуша
9. Профилактика, прогноз при ВПМЖ

Понятие внутрипротоковой папилломы молочной железы

Внутрипротоковой папилломой молочной железы (далее — ВПМЖ, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша, цистаденопапиллома, кровоточащая молочная железа) называют доброкачественное новообразование, формирующееся в расширенном протоке молочной железы (далее — МЖ). Эту разновидность папиллярной опухоли диагностируют как у подростков, так и у зрелых женщин в период климакса или постменопаузы. На ВПМЖ приходится примерно 1% всех доброкачественных новообразований. В зависимости от возраста цистаденопапилломы различаются по морфологии и риску малигнизации (озлокачествления).

Папиллома чаще всего локализуется под ареолой вблизи соска, но иногда обнаруживается и в отдаленных сегментах протока (на фоне гиперплазии он расширяется, деформируется и визуально становится похожим на кисту).

Причины болезни

ВПМЖ медики рассматривают как одну из форм мастопатии. Поскольку здоровье грудных желез напрямую зависит от состояния эндокринной системы организма, любые внешние, внутренние факторы, влияющие на гормональный статус, могут спровоцировать появление опухоли.

Цистаденопапиллома возникает вследствие (на фоне):

1. дисфункции яичников. Патология, которая приводит к нарушению менструального цикла, гормональному дисбалансу (чрезмерному повышению уровня эстрогенов).
2. Гиперпластических заболеваний женских половых органов. Гиперплазия эндометрия, миома, эндометриоз — патологические процессы в матке и яичниках — сопровождаются усиленной выработкой эстрогенов, «поддерживают» аномальный эндокринный статус, приводят к общему нарушению обмена веществ.
3. Воспаления яичников. Инфицирование мочеполовой системы влечет за собой гормональный сбой, увеличивает риск появления болезни Минца.
4. Многократных искусственных абортов в анамнезе. Вызывают сбой нормального синтеза гормонов, негативно влияют на работу гипофиза, гипоталамуса, провоцируют рост опухолей.
5. Полное отсутствие грудного вскармливания, периода лактации продолжительностью 1 месяца или свыше 1 года, беременностей, завершившихся родоразрешением. Кормление грудью — период конечного формирования, функциональной перестройки МЖ. Если у женщины в анамнезе отсутствует лактация, вследствие избыточного разрастания железистых тканей МЖ риск развития пролиферативных заболеваний увеличивается.
6. Синдрома поликистозных яичников. При этом заболевании в яичниках не созреваютяйцеклетки, присутствует хроническая ановуляция, в организме отмечаетсяпостоянная нехватка прогестерона (эстроген не скомпенсирован — присутствует гормональный дисбаланс).

Симптомы внутрипротоковой папилломы молочной железы могут проявиться (сопутствовать) при узловой, диффузной мастопатии. Разрастание стромы в грудных железах вызывает аномальное сдавливание и расширение протоков, а эндокринный сбой приводит к пролиферации эпителия.

Вероятность развития болезни Шиммельбуша повышается при:

• позднем климаксе;
• патологических измененияхв структуре щитовидной железы;
• сахарном диабете;
• избыточной массе тела;
• ожирении;
• раннем началеменархе;
• некорректном приеме гормональной контрацепции.

Клиническая картина ВПМЖ

Небольшие доброкачественные опухоли могут долго не обнаруживаться и не вызывать появления дискомфортных ощущений. Папилломы поверхностно располагаются под ареолой, соском, но не связаны с ними, в связи с этим первые признаки болезниШиммельбушапроявляются только после того как возникло сдавление протока или незначительное повреждение железистой ткани. При цистаденопапилломе болевой синдром отсутствует, из соска при надавливании часто вытекает кровянистая жидкость.

Обнаружить доброкачественное новообразование можно самостоятельно во время пальпации и визуального осмотра молочных желез в домашних условиях. Лучше проводить диагностику как только окончилась менструация (грудь мягкая, эластичная, хорошо прощупывается, на ее состояние не влияют гормоны, отеки отсутствуют).

На наличие папилломы (или нескольких) в протоке при осмотре указывает тяжистость (под пальцами обнаруживаются жесткие натянутые волокна). Если болезнь Шиммельбуша возникла на фоне узловой мастопатии, во время пальпации нащупывается локальное уплотнение.

Самыми типичными признаками папилломы млечного протока, которые помогает найти самодиагностика, являются:

1. капли крови, выделяющиеся из соска (если поражение поверхностное, кровоточит один проток, при глубокой локализации опухоли кровь выступает из нескольких «каналов»).
2. наличие под ареолой небольшого (до 1 см в диаметре) подвижного узлового образования.

У некоторых пациентоквнутрипротоковая папиллома приобретает веретенообразную форму, становится болезненной на ощупь.

Проводить самодиагностику груди с целью обнаружения опухоли во второй фазе цикла не рекомендуется: можно перепутать новообразование с характерной для этого периода гормональной активности отечностью.

Как развивается цистаденопапиллома

Патогенездоброкачественнойвнутрипротоковой опухолисхож с другими гиперпластическими процессами в МЖ. Поскольку орган крайне чувствителен к уровню половых гормонов в частности и к общему эндокринному статусу в целом, именно этот фактор является определяющим при оценке риска развития болезни Минца.

Основное влияние на здоровье МЖ оказывают эстрогены. В первую фазу менструального цикла эти женские половые гормоны запускают пролиферативные процессы. После овуляции гормональный баланс «выравнивает» прогестерон. На фоне эндокринного сбояестественный механизм нарушается и при «доминировании» эстрогенов в тканях МЖ начинают происходить аномальные процессы:

• активно делятся эпителиальные клетки;
• повышается синтез факторов роста;
• вырабатываются протоонкогены;
• активизируются фибробласты.

Гормональные нарушения не являются единственным достаточным условием для развития болезни Шиммельбуша. Чтобы сформировалась доброкачественная опухоль, требуется нарушение иммунных механизмов, а также снижение апоптоза (предусмотренной организмом «плановой» гибели клеток). Когда у патологических образований возникает возможность делиться (размножаться), в очаге поражения формируются атипичные структуры (внутрипротоковые папилломы).

Иммуногистохимические исследования подтверждают зависимость ВПМЖ от уровня женских половых гормонов: в очагах типичной, атипичной гиперплазии тканей молочных желез число чувствительных к эстрогенам рецепторов увеличено.

Виды, стадии ВПМЖ

Внутрипротоковые опухоли классифицируют по количественному признаку:

1. одиночные. Располагаются в конечных отделах протоков, свойственны периоду менопаузы.
2. Множественные. Без четкой локализации, могут быть поверхностными, глубинными, поражают разные отделы грудных желез, диагностируются у молодых (фертильных) женщин.

В отдельную группу выделяют юношеские опухоли, возникающие в период полового созревания (активной гормональной перестройки).

В соответствии с гистологической классификацией выделяют:

• типичные протоковые гиперплазии (доброкачественные новообразования, вызванные аномальным разрастанием, увеличением количества клеточных слоев вплоть до полного перекрытия просвета млечного протока);
• атипичные протоковые гиперплазии (опухоли, появившиеся вследствие стремительного роста числа слоев атипичных клеток).

Типичная внутрипротоковая папиллома молочной железы на УЗИ представлена множественными беспорядочно ориентированными клетками разной формы, размера (гетерогенная). Исследования подтверждают чувствительность  (наличие большого количества рецепторов) новообразования к эстрогенам. Доброкачественная опухольможет быть:

1. слабовыраженной (папиллярной).
2. Умеренной, фестончатой (криброзной) с множественными ответвлениями.
3. Солидной (выраженной).

Атипичная ВПМЖ состоит из однотипных — идентичного объема, очертания, с четкими границами и округлыми ядрами — клеток (мономорфное или люминальное образование).

Типичная внутрипротоковаяпапиллома в половине клинических случаев поражает 1 молочную железу, при атипической форме опухоли инструментальные и лабораторные исследования подтверждают двустороннее поражение груди.

Возможные осложнения гиперплазии

При поздней диагностике, комплексе предрасполагающих факторов в анамнезе и отсутствии корректного лечения внутрипротоковая папиллома молочной железы можетозлокачествляться. В группе риска — женщины 45+ с эндокринными нарушениями (после климакса при ановулярных циклах не созревают яйцеклетки, не происходит формирование желтого тела, синтезирующего прогестерон). В репродуктивном возрасте вероятность малигнизации доброкачественных новообразований ниже.

Опытный маммолог на консультации может спрогнозировать возможность злокачественного перерождения папилломы еще во время первичной диагностики. С особой осторожностью стоит отнестись к хорошо пальпируемым с четкими краями опухолям, сопровождающимися кровянистыми выделениями из сосков и болевым синдромом (особенно у пациенток 45+).

О высоком риске малигнизации свидетельствуют кальцинаты (плотные структуры с отложениями солей кальция) на УЗИ. Лучшая диагностическая процедура для подтверждения  болезни Шиммельбуша— маммография.

После радикального вмешательства при множественных поражениях у пациенток с ВПМЖ часто возникает рецидив.

Типичная протоковая папиллома перерождается в раковую опухоль в два раза чаще, чем другие доброкачественные новообразования (например, мастопатия). При атипичной форме болезни Минца вероятность малигнизации возрастает в 3-5 раз.

Диагностика патологии

Возникновение жалоб, связанных с подозрением на ВПМЖ, — повод для визита к врачу-маммологу. Специалист соберет анамнез, проведет осмотр, при наличии показаний с учетом сопутствующих заболеваний, периода возникновения симптомов и факторов риска направит на инструментальные, лабораторные исследования.

Первичный осмотр осуществляется в 2 положениях:

1. стоя, руки расположены вдоль корпуса. Врач визуально оценивает симметричность, тщательно ощупывает грудь, изучает присутствие очаговых изменений (если таковые имеются).
2. Лежа, руки заведены за голову. В этой позе маммолог проводит пальпацию глубоких слоев тканей МЖ.

Во время осмотра врач детально исследует выделения из сосков, делает отпечаток для клеточного анализа. Результаты теста позволяют сформулировать первые предположения о типе, характере, локализации и размере опухоли.

В начале диагностики цистаденопапилломы  применяют:

• радиотермометрию (с помощью специального датчика оценивают электромагнитное излучение нормальных и разросшихся тканей, выстраивают графикизменения температуры, на снимках визуально опухоли выглядят «теплее» здоровых железистых клеток);
• электроимпедансную маммографию (позволяет обнаружить отличие электропроводности в очагах поражения, если число гипоимпедансных участков составляет до 70% общего объема тканей, диагностируют цистаденопапиллому, когда показатель достигает отметки 100%, это свидетельствует о раковой опухоли МЖ).

Оба метода используются для того чтобы дифференцировать мастопатию, фиброаденому от злокачественной опухоли и ВПМЖ. Суть методики заключается в том, чтобы обнаружить усиленный приток крови, питание тканей, свойственные развитию гиперпластических заболеваний (они и вызывают рост температуры, повышение электропроводности). При ВПМЖ радиотермометрияинформативна в 83% клинических случаев, специфична в 90%.

Для диагностики объемных папиллом маммолог назначает УЗИ грудных желез, но при глубокой внутрипротоковойлокализации опухоли этот метод не отличается высокой эффективностью. На наличие цистаденопапилломы косвенно могут указывать такие признаки:

• расширенные протоки;
• наличие мягкотканного образования возле соска;
• гипоэхогенная опухоль (затемнение на мониторе в предполагаемом очаге поражения);
• четкие контуры узла.

Женщинам 45+ УЗИ при подозрении на ВПМЖне проводят из-за возрастных физиологических изменений молочных желез. Маммография также неинформативна, покажет папиллому только если та начнет прорастать в окружающие ткани.

Альтернативным диагностическим методом, позволяющим выявить локализацию патологического процесса, является дуктография. Это рентгенография с введением контрастного вещества в молочные протоки. Ее используют, когда есть аномальные (кровянистые) выделения из сосков за исключением таких случаев:

• в анамнезе пациентки присутствуют недавние роды или только завершенный период лактации;
• нерожавшая женщина принимает лекарственные препараты, действие которых влияет на функции гипофиза;
• из сосков при пальпации выделяетсякоричневая, желто-зеленая, молочная жидкость или мазки прозрачные.

Дуктография — простая оперативная (занимает не более получаса) процедура, которая не требует специфической предварительной подготовки. С помощью специального катетера в млечные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают обычный (как при маммографии) снимок МЖ.

Дуктография безболезненна (иногда у чувствительных пациенток вызывает неприятные ощущения, дискомфорт), безопасна, по ее итогам можно точно оценить локализацию опухоли и получить образец тканей для лабораторного анализа тканей. Результаты снимка оценивают в день проведения процедуры.

Подтвердить или опровергнуть малигнизацию ВПМЖпозволяют такие морфологические методы:

1. аппаратная трепан-биопсия. С помощью специальной иглы берут пробу тканей из пораженного участка железы. При болезни Минца это исследование не всегда информативно из-за гетерогенности клеток (аппарат может «захватить» доброкачественный участок и результаты анализа окажутся ложными).
2. Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ). Помогает получить больший, чем во время трепан-биопсии, тестовый образец тканей — точно устанавливает добро-, злокачественную природу новообразования.

Результаты гистологии после ВАБ, как правило, совпадают с результатами изучения образцов тканей, которые были получены во время хирургического удаления внутрипротоковой папилломы молочной железы.

Лечение болезни Шиммельбуша

Консервативные методы для борьбы с цистаденопапилломой не используются. Основное лечение — радикальное, тип хирургического вмешательства выбирается в зависимости от возраста пациентки, могут использоваться разные способы удаления опухоли.

Для подростков, женщин репродуктивного возраста с подтвержденным ВАБ диагнозом «ВПМЖ» допускается выжидательная тактика. Большинство исследователей сходятся во мнении, что множественные новообразования в млечных протоках необходимо иссекать в любом случае (независимо от возраста и анамнеза пациентки).

Женщинам 45+ хирургическое вмешательство показано даже при доброкачественной единичной папилломе. Типичную гиперплазию удаляют вакуумом с помощью зонда G8-11.

Если выявлена атипичная форма новообразования, пациенткам любого возрастапроводится секторальная резекция МЖ:

• под общим наркозом хирург вводит в проток контрастное вещество;
• выполняет надрез по краю ареолы;
• аккуратно отделяет от здоровых тканей и иссекает «окрашенный» участок;
• внутрикожными швами ушивает грудную железу;
• накрывает рану стерильной повязкой.

Образцы тканей, которые были получены во время операции, отправляют на гистологию, чтобы определить природу образования. По статистике, в 15% случаев исследования подтверждают наличие инвазивного рака (а не ВПМЖ) в пораженном сегменте протока.

Профилактика, прогноз при ВПМЖ

При своевременной диагностике и корректной тактике лечения единичной цистаденопапилломы прогноз благоприятный. У молодых пациенток риск обнаружения злокачественной опухоли МЖ значительно ниже, чем у женщин 45+. Множественные ВПМЖ часто рецидивируют после проведения секторальной резекции.

Коррекция образа жизни — главная профилактическая мера при болезни Шиммельбуша. Благотворное воздействие на молочную железу оказывает лактация, но только если она длится не менее 1 месяца и не дольше 1 года. В ином случае эффект грудного вскармливания может быть обратным.

Пользу здоровью молочных желез могут принести гормональные контрацептивы, если таблетки пить регулярно, по схеме и хотя бы в течение 1 года. Прием антагонистов эстрогена (Тамоксифена и ему подобных лекарственных средств) наоборот повышает риск разрастания тканей МЖ.

Чтобы предотвратить развитие болезни Минца, рекомендуется своевременно проходить плановый гинекологический осмотр, при наличии показаний — лечить заболевания репродуктивных органов. Особую опасность (являются факторами риска) для женского здоровья представляют хронические воспалительные процессы в мочеполовой системе.

Искусственные аборты наносят удар по гипофизу, гипоталамусу, провоцируют эндокринный сбой, вызывают появление добро-, злокачественных опухолей в МЖ. Женщины, которые не планируют беременность, должны ответственно подходить к выбору гормональной контрацепции.

Важный метод профилактики цистаденопапилломы — самостоятельный осмотр груди в первые дни после завершения менструации. Пациенткам, перенесшим секторальную резекцию МЖ, необходимо несколько раз в годупроходить медицинское обследование, чтобы на ранней стадии обнаружить рецидив ВПМЖ  и пройти лечение.