Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН, RLS) – это сенсомоторная патология неврологического спектра, которая проявляется выраженным дискомфортом в области нижних (реже верхних) конечностей в покое. Характерные симптомы– пощипывание, сдавливание, покалывание и жжение, носящее двусторонний характер. Интенсивность парестезий значительно повышается вечером и ночью, что провоцирует хроническую бессонницу. Частично устранить дискомфорт позволяет физическая активность. Эта особенность подарила болезни ее современное название – синдром беспокойных ног RLS (RestlessLegsSyndrom).

Ключевая роль в описании и изучении природы патологического состояния принадлежит английскому врачу Томасу Уиллису и шведу Карлу Экбому, в связи с чем расстройство называют также «синдромом Уиллиса-Экбома». Первый случай в медицинской литературе был описан в середине XVII века, однако главные исследования по теме СБН пришлись на середину ХХ века. Тогда было установлено, что распространенность патологии у взрослого населения составляет 5-10%. У людей старшей возрастной группы (70-79 лет) эта вероятность возрастает до 15-20%, при этом женщины страдают в два раза чаще мужчин.

По данным последних генетических исследований ведущая роль в этиологии первичного расстройства отводится наследственной предрасположенности. Доказана его прямая связь с дефектами отдельных локусов 9, 12 и 14 хромосом. Генетики считают, что наибольшее влияние оказывает локус BTB D9, представленность которого у народов северной Европы выше, чем у азиатов и выходцев с Дальнего Востока. В случае генетической предрасположенности первые проявления патологии отмечаются уже в возрасте около 40 лет в совокупности с замедлением метаболических процессов и изменением скорости кровообращения.

К возможным причинам, провоцирующим вторичный СБН, относят:

• недостаток в организме магния, железа, фолиевой кислоты, цианокобаламина;
• высокий уровень сахара в крови;
• почечная недостаточность;
• ревматоидный артрит;
• злоупотребление спиртными напитками;
• травмы и опухоли в области спинномозгового канала;
• неврологические диагнозы (полинейропатии различного генеза);
• амилоидоз;
• варикозное расширение вен;
• порфирии;
• уремии;
• заболевания щитовидки;
• мигрень;
• беременность;
• прием некоторых лекарственных средств (антидепрессанты, препараты лития, блокаторы кальциевых каналов).

Крайне редко патология диагностируется у детей младшей возрастной группы в сочетании с СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности). 

Клиническая картина характеризуется выраженными сенсорными (чувствительными) изменениями. Больные отмечают давление, жжение, покалывание, выкручивание и частичное онемение нижних конечностей. Некоторые пациенты жалуются на постоянную ноющую боль, которая хоть и не переходит в острую форму, сопровождается мучительными ощущениями для человека. Перечисленные симптомы чаще носят двусторонний характер. Значительно реже встречаются случаи ассиметричного поражения.

Симптомокомплекс RLS имеет ряд характерных особенностей:

• Усиление симптомов в состоянии покоя. На начальных этапах болезни дискомфорт нарастает в течение 30-40 минут после того, как пациент принимает положение сидя или лежа. По мере прогрессирования расстройства, этот период сокращается до 5-10 минут. Тяжелые стадии сопровождаются постоянными неприятными ощущениями в конечностях, которые усиливаются в период засыпания. 
• Снижение дискомфорта во время движения. Купировать болезненность помогает физическая активность. Наиболее эффективные упражнения – ходьба, поочередное сгибание и разгибание коленей, встряхивание и вращение ступней, массаж. Со временем каждый пациент формирует собственную программу упражнений, облегчающих приступ. У 80% больных наблюдается повторяющиеся стереотипные эпизоды непроизвольной избыточной активности.
• Циклический характер симптомов. Симптоматика нарастает к вечеру, достигая максимальной интенсивности в первые часы после полуночи. Большинство пациентов испытывают трудности при засыпании, а также страдают от частых пробуждений. Следствием этого становится непродолжительный и некачественный сон (инсомния), быстрая утомляемость, эмоциональная нестабильность, раздражительность. 
• Восходящий характер поражения. Первые сенсорные изменения отмечаются в голенях и стопах. Со временем ноющие боли могут охватывать бедра, область промежности и таза, иногда распространяясь по всему телу.

Частота проявления перечисленных признаков зависит от стадии заболевания и возраста.

Патофизиология СБН до сих пор изучена недостаточно. Ученые предполагают, что важная роль в патогенезе принадлежит нарушениям передачи дофамина в структурах центральной нервной системы. Предположительно, дефицит этого элемента повышает возбудимость мотонейронов спинного мозга, что провоцирует соответствующие сенсорные изменения. Эта теория объясняет суточную цикличность патологии, поскольку в вечернее время фиксируется минимальный уровень дофамина и его метаболитов в цереброспинальной жидкости и межклеточном пространстве, что создает оптимальные условия для нарастания клинической картины.

Концентрация дофамина и миелина в мозговых структурах зависит также от метаболизма железа и количественного соотношения тиреоидиных гормонов. Этим объясняется взаимосвязь эндокринных диагнозов и синдрома Уиллиса-Экбома.

Регулярно повторяющиеся приступы дискомфорта ночью лишают человека здорового полноценного сна. Главная опасность тяжелого течения – нарастающие последствия хронической бессонницы. Больные при этом сталкиваются с беспричинным беспокойством, тревожностью, постоянной усталостью, плохим настроением и психоэмоциональной лабильностью.

Если проблема не решается длительное время, существенно снижается работоспособность, нарушается кратковременная память, повышается риск развития клинической депрессии. Последнее осложнение особенно часто встречается у женщин. К другим научно доказанным последствиям инсомнии относят снижение иммунной защиты организма, замедление обменных процессов, повышение риска развития артериальной гипертонии.

Диагноз ставится специалистом неврологом на основании жалоб и результатов комплекса диагностических исследований. Поскольку первичный осмотр не позволяет выявить сенсорные нарушения, диагностику начинают с опроса. Международной командойученых, изучающих синдром беспокойных ног (IRLSSG), определен список из 4 критериев, помогающих врачу поставить точный диагноз:

1. Мучительное желание двигать ногами или другими частями тела, возникающая на фоне сенсорного дискомфорта. Пациенты нередко описывают свои ощущения характерными фразами: «выкручивание суставов», «ползание мурашек», «натягивание жил», «чувство давления и распирания», «непроизвольное подергивание мышц». Активные движения конечностями, встряхивания, растирание и массаж приводят к заметному регрессу неприятных ощущений.
2. Потребность в движении возникает или усугубляются в покое. Больной отмечает, что признаки болезни появляются исключительно при полном расслаблении мышц, когда он сидит или лежит.
3. Активные движения приводят к временному устранению дискомфорта. Активация двигательной системы, как и любая тактильная стимуляция конечностей, приносит облегчение. Однако симптомы возвращаются после завершения активных действий.
4. Усугубление состояния больного в вечернее/ночное время. Обычно симптомы нарастают через 1−2 часа после полуночи, после чего идут на спад. Это объясняется ритмичным снижением суточной биодоступности железосодержащих соединений и дофамина в указанный временной промежуток. 

К сопутствующим признакам относят различные нарушения сна (вероятность 75%), синдром периодических движений конечностей во сне (80%), тревожно-депрессивные расстройства (30%).

Дополнительно могут быть назначены следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Определить степень тяжести заболевания, а также отличить синдром беспокойных от других патологий, имеющих схожую симптоматику, врачу помогает специальная анкета, разработанная командой исследователей IRLSSG. В ходе анкетирования больному предлагается ответить всего на 10 простых вопросов, касающихся его сенсорных ощущений. Опросник предполагает выбор одного из 5 предложенных вариантов ответа:

1. Как бы вы оценили интенсивность неприятных ощущений, возникающих в конечностях в состоянии покоя?

• очень высокая – 4 балла;
• высокая – 3 балла;
• умеренная – 2 балла;
• низкая – 1 балл;
• дискомфорт полностью отсутствует – 0 баллов.

2. Испытываете ли вы потребность в двигательной активности для купирования приступа?

• да, нестерпимую – 4 балла;
• да, сильную – 3 балла;
• да, умеренную – 2 балла;
• да, незначительную – 1 балл;
• потребность в движении отсутствует – 0 баллов.

3. Приносит ли движение заметное облегчение?

• нет, дискомфорт сохраняется – 4 балла;
• да, но незначительное – 3 балла;
• симптомы становятся менее выраженными, но сохраняются – 3 балла;
• дискомфорт почти полностью проходит – 2 балла;
• неприятные ощущения уходят полностью – 1 балл.

4. Страдает ли качество и продолжительность сна из-за проявлений синдрома беспокойных ног?

• да, очень сильно – 4 балла;
• да, сильно – 3 балла;
• да, умеренно – 2 балла;
• да, но незначительно – 1 балл;
• нет – 0 баллов.

5. Насколько сильно вы страдаете от усталости, слабости и сонливости в дневное время из-за ночных рецидивов СБН?

• очень сильно – 4 балла;
• сильно – 3 балла;
• умеренно – 2 балла;
• не значительно – 1 балл;
• не страдаю – 0 баллов.

6. Какая из перечисленных степеней тяжести заболевания наиболее точно соответствует вашему состоянию?

• очень тяжелая – 4 балла;
• тяжелая – 3 балла;
• умеренная – 2 балла;
• легкая – 1 балл;
• заболевание отсутствует – 0 баллов.

7. С какой периодичностью у вас возникают неприятные ощущения в нижних конечностях?

• почти каждый день – 4 балла;
• часто, 4-5 приступов в неделю – 3 балла;
• периодически, 2-3 раза в неделю – 2 балла;
• редко – 1 балл;
• не возникают – 0 баллов.

8. Как долго сохраняется дискомфорт в ногах во время очередного приступа?

• очень долго, больше 8 часов – 4 балла;
• долго, 3-7 часов – 3 балла;
• относительно долго, до 3 часов – 2 балла;
• недолго, меньше 1-2 часов – 1 балл;
• дискомфорт отсутствует – 0 баллов.

9. Влияют ли проявления патологии на вашу повседневную жизнь и бытовую активность (учебу, работу, личную жизнь)?

• да, очень сильно – 4 балла;
• да, сильно – 3 балла;
• да, умеренно – 2 балла;
• да, не значительно – 1 балл;
• не влияют – 0 баллов.

10. Насколько выражено влияние СБН на ваше психоэмоциональное состояние и настроение?

• очень выражено – 4 балла;
• выражено – 3 балла;
• умеренно – 2 балла;
• незначительно – 1 балл;
• влияние отсутствует – 0 баллов.

В ходе расшифровки результатов, врач подсчитывает количество баллов и определяет степень тяжести течения болезни:

• 0 баллов – признаков синдрома беспокойных ног не выявлено;
• 1-10 баллов – патология протекает легко;
• 11-20 баллов – наблюдается умеренная степень тяжести СБН;
• 21-30 баллов – возможна тяжелая форма неврологического расстройства;
• 31-40 баллов – заболевание протекает очень тяжело и требует немедленного лечения.

Подход к лечению синдрома беспокойных ног определяется формой, степенью и тяжестью его течения. На начальных этапах специалисты рекомендуют отдавать предпочтение немедикаментозным процедурам, позволяющим облегчить симптоматику. К этой категории относят:

• строгое соблюдение режима сна и бодрствования;
• отказ от курения;
• ограничение употребления напитков, содержащих кофеин и алкоголь;
• контрастный душ;
• ножные ванны;
• занятия йогой и ЛФК;
• массажная проработка;
• некоторые виды физиотерапии (дарсонвализация, магнитотерапия);
• регулярные прогулки на свежем воздухе.

Если человек на постоянной основе принимает лекарственные препараты группы антагонистов дофамина, антидепрессантов, антиконвульсантов и нейролептиков, желательно пересмотреть терапевтическую схему. Для этого необходима консультация профильного доктора.

Вторичные формы Restless Legs Syndrom лечат в соответствии с особенностями основного заболевания. При снижении концентрации ферритина в сыворотке, назначаются препараты железа. Нарушения эндокринного баланса организма корректируются грамотно подобранной гормонотерапией. При наличии стойких болевых ощущений, рекомендован прием антиконвульсантов, в частности аналогов γ-аминомасляной кислоты. Эффективная борьба с инсомнией включает прием седативных лекарственных средств растительного происхождения (препараты валерианы, пустырника, мяты).

Системная медикаментозная терапия проводится только в случае значительного снижения качества жизни больного и наличия явных признаков социальной и бытовой дезадаптации. Сложность лечения заключается в большом количестве побочных эффектов у препаратов, позволяющих существенно облегчить состояние пациента. К таким лекарственным средствам относят:

• Агонисты дофаминовых рецепторов (ДА). К препаратам первой линии этой фармацевтической группы относят прамипексол (мирапекс) и ропинирол (реквипмодутаб), благодаря их наилучшей переносимости. Реже назначается леводопа. Присутствие дневной симптоматики, указывает на возможность назначения трансдермальных ДА (Neupro). Длительное применение этих медикаментов может привести к побочному эффекту в виде аугментации. Это состояние проявляется нарастанием интенсивности симптоматики и распространением неприятных ощущений на другие части тела (руки, таз, спина). При подозрении на аугментацию необходима замена одного агониста дофаминовых рецепторов на другой.
• Опиоидные производные. Кодеин, пропоксифен гидрохлорид, трамадол и другие средства этой категории назначаются с особенной осторожностью, в связи с высоким риском формирования зависимости. Исключительно редко применяется синтетический опиоид метадон.

Стартовая доза выбранного неврологом фармпрепарата должна быть минимальной. При необходимости дозировка увеличивается постепенно с сохранением однократного ежедневного приема. Общепринятых (универсальных) рекомендаций по длительности терапии СБН до сих пор не разработано. Чаще всего для достижения эффекта требуется длительный прием лекарства – от нескольких лет до пожизненного применения. Ряд специалистов рекомендуют периодически устраивать «лекарственные каникулы» для обнаружения спонтанных флюктуаций.

Беременным пациенткам следует отдавать предпочтение немедикаментозным терапевтическим подходам. В период беременности допустима также заместительная терапия безопасными для плода препаратами железа и фолиевой кислоты.

Для патологического процесса идиопатического типа характерно медленное нарастание симптоматики. В 20-30% случаев фиксируетсянеравномерное течение, сопровождающееся периодами обострения и ремиссии. Спровоцировать обострение может сильный стресс, чрезмерные нагрузки, употребление в пищу большого количества кофеинсодержащих продуктов и напитков. Продолжительность ремиссии при этом может достигать от нескольких месяцев до нескольких лет, в течение которых следует продолжать лекарственную поддержку организма.

Адекватно подобранная терапия дает возможность контролировать ситуацию, предотвращая значительное снижение качества жизни человека, однако ее эффективность существенно снижается с возрастом.

Профилактика вторичной формы патологии предполагает коррекцию различных дефицитов (железа, гормонов, витаминов), внимательное отношение к работе органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также снижение нагрузок и стрессов. Для осуществления этой задачи необходимо регулярно посещать профильных специалистов и следовать их рекомендациям.

Максимально раннее выявление проблемы и назначение грамотного лечения обусловливает положительный прогноз (особенно в возрастной группе до 60 лет).Окончательно избавить пожилых людей от приступов парестезий методами современной медицины практически невозможно, однако своевременная медикаментозная коррекция в сочетании с физиотерапией позволяет продлить эпизоды ремиссии и уменьшить интенсивность обострений.